韓國(guó)的一項(xiàng)新規(guī)定讓韓國(guó)人在社交網(wǎng)絡(luò)上吵翻了天，被搬運(yùn)至國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)后也是引起輿論一片嘩然：??？貴國(guó)在生育率如此慘淡的情況下竟然決定不讓產(chǎn)婦用止痛藥了？
圖片來源：網(wǎng)絡(luò)截圖
韓國(guó)政府真的不讓產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后鎮(zhèn)痛了嗎？真相其實(shí)有一些出入。
政策的原意是好的
由于這件事看起來過于荒謬，我試著搜索了相關(guān)的新聞，試圖了解事件的來龍去脈，然后找到了這篇報(bào)道：
圖片來源：《韓國(guó)生物醫(yī)學(xué)評(píng)論》
根據(jù)這篇報(bào)道，事件的大致脈絡(luò)是：韓國(guó)孕產(chǎn)婦以往既可以選擇單獨(dú)使用硬膜外麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，也可以選擇硬膜外麻醉+ON-Q PainBuster 的聯(lián)合鎮(zhèn)痛法。
硬膜外麻醉：產(chǎn)后鎮(zhèn)痛的硬膜外麻醉是在腰椎間隙穿刺給藥的麻醉方式，通過麻醉硬膜外隙的脊神經(jīng)根達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果。
ON-Q PainBuste：ON-Q PainBuster 則是一種緩慢釋放局麻藥物的裝置，通過在手術(shù)切口埋置多孔的導(dǎo)管，釋放麻醉藥達(dá)到持續(xù)的傷口鎮(zhèn)痛效果。
圖片來源：B. Braun 商品詳情頁(yè)配圖
韓國(guó)的國(guó)家循證醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)（National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, NECA）去年 11 月份的報(bào)告聲稱，單獨(dú)使用硬膜外麻醉和硬膜外麻醉聯(lián)合 ON-Q PainBuster 這兩種鎮(zhèn)痛方案的效果并沒有顯著差異，但聯(lián)合用藥的全身毒性風(fēng)險(xiǎn)卻讓人擔(dān)憂。
基于 NECA 的這項(xiàng)報(bào)告，韓國(guó)的衛(wèi)生部門原本決定自 7 月 1 日起禁止聯(lián)合用藥，這讓部分民眾誤讀為政府想禁止使用剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，引發(fā)了大規(guī)模的民憤和強(qiáng)烈抗議。
迫于壓力，衛(wèi)生部門表示將尊重母親們和醫(yī)生們的意見，不再?gòu)U止 PainBuster 和硬膜外麻醉的聯(lián)合使用，但會(huì)考慮提高 PainBuster 的自費(fèi)比率，并完善對(duì)鎮(zhèn)痛藥物使用標(biāo)準(zhǔn)的修訂。
所以，如果這篇報(bào)道可以信任，那么真相其實(shí)是韓國(guó)衛(wèi)生部門基于循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，決定廢除一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)高、效果可被替代的鎮(zhèn)痛手段，并非禁止孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，淘汰過無數(shù)的治療方案和治療藥物，基本的邏輯是：如果一個(gè)方案或者藥物能達(dá)到同樣的治療效果，且副作用更小、安全風(fēng)險(xiǎn)更低，那么原先的方案如果沒有什么不可替代的優(yōu)點(diǎn)，就應(yīng)該被淘汰，以此爭(zhēng)取讓患者接受的醫(yī)療服務(wù)總是當(dāng)下醫(yī)療水平的“優(yōu)解”。
那么“優(yōu)解”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？是盡量排除主觀偏差、偶發(fā)事件及其他干擾因素的影響后，進(jìn)行科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析所得出的結(jié)論。
衛(wèi)生監(jiān)管部門和權(quán)威醫(yī)學(xué)組織規(guī)定每個(gè)疾病的具體治療方案時(shí)，都需要以值得信任的科研結(jié)論為證據(jù)，即“循證”。臨床一線醫(yī)生也好，患者本人也好，對(duì)于治療決策的選擇權(quán)都局限在這些證據(jù)的框架內(nèi)。
這個(gè)模式給醫(yī)生的臨床操作提供了具體的操作規(guī)范，表面上似乎限制了醫(yī)生和患者的自主選擇權(quán)，其實(shí)限制的是醫(yī)生利用信息壁壘損害患者利益的操作空間，避免患者因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)的不足而被誤導(dǎo)，作出傷害自己的醫(yī)療決策。
想象一下，如果患者覺得管不住賭博的手，要求醫(yī)生幫忙截肢，醫(yī)生可以做嗎？當(dāng)然是不能的，這便是各種臨床規(guī)范存在的意義之一。
所以，韓國(guó)衛(wèi)生部門基于循證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)告決定修改政策，原意其實(shí)是好的。不過，這個(gè)決策在民間引起廣泛的憤怒和抗議，雖然有誤解的因素在，其中的焦慮情緒也還是值得體諒和理解，因?yàn)榉置涞倪^程確實(shí)過于慘痛，而分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施也遠(yuǎn)未到完善的地步。
為什么需要分娩鎮(zhèn)痛？
在很多人的觀念里，分娩鎮(zhèn)痛只是一個(gè)“錦上添花”的醫(yī)療手段。如果有，當(dāng)然能提高分娩的舒適度，如果沒有，忍一忍也就過去了，以前的產(chǎn)婦沒有鎮(zhèn)痛手段，不也就這樣過來了嗎？
事實(shí)上，現(xiàn)行的很多醫(yī)學(xué)手段都旨在“緩解癥狀”而不是“治愈疾病”。
一些疾病無需干預(yù)也能自行康復(fù)，但用藥后可以明顯減輕不適癥狀，比如普通感冒時(shí)的發(fā)熱、咽痛等癥狀可以用解熱鎮(zhèn)痛類藥物緩解。
一些疾病找不到病因或者無法徹底治愈，就選擇用藥物控制癥狀，比如原發(fā)性痛經(jīng)、偏頭痛、痛風(fēng)等疾病的疼痛管理。緩解癥狀、減輕不適本來就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要目標(biāo)，分娩過程的痛苦自然也不應(yīng)該被忽視。
除了減輕不適外，分娩鎮(zhèn)痛還存在醫(yī)學(xué)上的必要性。分娩過程中的劇烈疼痛可以引起神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于孕婦和胎兒都有不利影響。分娩過程中和產(chǎn)后的鎮(zhèn)痛不足還和產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)病率的升高有關(guān)。
因此，無論是出于人文關(guān)懷，還是出于對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒身心健康的關(guān)注，分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)后鎮(zhèn)痛都是值得認(rèn)真推廣、持續(xù)研究和不斷優(yōu)化的醫(yī)療措施。
有效的分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法
現(xiàn)有的各種分娩鎮(zhèn)痛方案中，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。常用的椎管內(nèi)麻醉包括前文提到的硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，在排除禁忌癥的前提下使用時(shí)，安全性都有足夠保障。
不過，椎管內(nèi)麻醉也不靈的時(shí)候。少數(shù)人會(huì)因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)特殊、導(dǎo)管移位、腰部手術(shù)史等因素?zé)o法獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。
另外，宮口開全后，由于疼痛模式的改變，硬膜外麻醉也會(huì)因?yàn)闊o法充分浸潤(rùn)疼痛區(qū)域?qū)?yīng)的神經(jīng)根而出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果逐漸“減弱”的現(xiàn)象。因此，臨床上常常還會(huì)在宮口開全后于會(huì)陰處追加雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，以減輕宮口開全后會(huì)陰擴(kuò)張所導(dǎo)致的疼痛。
有限的研究表明，任意體位、水中分娩、針灸、電刺激、穴位按摩、營(yíng)造舒適的分娩環(huán)境等措施可能也有利于緩解疼痛。
硬膜外麻醉同樣是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法。外科患者手術(shù)后的初 24 小時(shí)是疼痛嚴(yán)重的時(shí)候，此后逐漸減輕，多數(shù)人到術(shù)后 72 小時(shí)疼痛已明顯好轉(zhuǎn)。因此，臨床上用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的硬膜外麻醉一般維持到術(shù)后 72 小時(shí)以上拔出置管。
剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)后早期還可使用束腹帶固定傷口，以減少活動(dòng)時(shí)對(duì)傷口的牽拉，減少傷口的疼痛。
近年來，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的努力促進(jìn)下，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示全國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率與之前相比有了顯著的提升，但與部分發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在明顯差距。希望未來有更多的孕產(chǎn)婦得到分娩鎮(zhèn)痛的機(jī)會(huì)，大程度地減少生育過程中的痛苦。
參考文獻(xiàn)
[1] Brownridge P. The nature and consequences of childbirth pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995;59 Suppl:S9-S15. doi:10.1016/0028-2243(95)02058-z
[2] Vogl SE, Worda C, Egarter C, et al. Mode of delivery is associated with maternal and fetal endocrine stress response. BJOG. 2006;113(4):441-445. doi:10.1111/j.1471-0528.2006.00865.x
[3] Suhitharan T, Pham TP, Chen H, et al. Investigating analgesic and psychological factors associated with risk of postpartum depression development: a case-control study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:1333-1339. Published 2016 Jun 9. doi:10.2147/NDT.S105918
[4] Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, Lavand'homme P, Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain. 2008;140(1):87-94. doi:10.1016/j.pain.2008.07.011
[5] Séjourné N, De la Hammaide M, Moncassin A, O'Reilly A, Chabrol H. ?tude des relations entre la douleur de l’accouchement et du post-partum, et les sympt?mes dépressifs et traumatiques [Study of the relations between the pain of childbirth and postpartum, and depressive and traumatic symptoms]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018;46(9):658-663. doi:10.1016/j.gofs.2018.06.002
[6] Jones L, Othman M, Dowswell T, et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD009234. Published 2012 Mar 14. doi:10.1002/14651858.CD009234.pub2
[7] ACOG Committee Opinion #295: pain relief during labor. Obstet Gynecol. 2004;104(1):213.
[8] Arendt K, Segal S. Why epidurals do not always work. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(2):49-55.
[9] American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol. 2019;133(3):e208-e225. doi:10.1097/AOG.0000000000003132
[10] Svensson I, Sj?str?m B, Haljam?e H. Assessment of pain experiences after elective surgery. J Pain Symptom Manage. 2000;20(3):193-201. doi:10.1016/s0885-3924(00)00174-3
[11] Wang Y, Xu F, Zhao S, et al. Procedural analgesic interventions in China: a national survey of 2198 hospitals. BMC Anesthesiol. 2022;22(1):250. Published 2022 Aug 6. doi:10.1186/s12871-022-01783-6
策劃制作
作者丨飛刀斷雨 醫(yī)生
審核丨蘭義兵 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副主任醫(yī)師
策劃丨符思佳
責(zé)編丨符思佳
審校丨徐來 林林
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